Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемой частью комплекса интенсивной терапии всех пациентов, находящихся в критическом состоянии, и в большинстве случаев избежать протезирования функции внешнего дыхания пострадавшим с тяжелой травмой не представляется возможным (Karmali S. et al, 2005).

В результате экспериментальных исследований доказано, что неадекватно подобранные параметры ИВЛ приводят к развитию вентилятор индуцированного повреждения легких, при этом выделяют следующие его проявления: баротравму, волюмотравму, ателектатическую травму и биотравму (Dreyfuss D. et al, 1998, Tremblay L. et al, 1997). Перерастяжение альвеол и циклическое открытие-закрытие коллабированных альвеол — основной пусковой механизм развития биотравмы, который активирует макрофаги, вырабатывающие основные провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10). Медиаторы воспаления, в свою очередь, повреждают ткань легкого, приводя к развитию неспецифического воспаления (Vlahakis N. et al, 1999, Tsuda A. et al, 1999, Pugin J. et al, 1998).

Как в литературе прошлого столетия, так и в современных руководствах при вентиляции неповрежденных легких авторы рекомендуют использовать достаточно большие дыхательные объемы 10-12 мл на килограмм массы тела, а четкие рекомендации по подбору положительного давления конца выдоха (ПДКВ) отсутствуют (Малышев В.Д., 2002, Полушин Ю.С., 2004, Морган Дж.Э., 2003). 4

В результате клинических исследований доказано, что применение концепции «протективной» ИВЛ, которая включает: ограничение пикового инспираторного давления до 35 см вод. ст., использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг), достижение оптимального давления плато (не более 30 см вод. ст.), увеличение функциональной дыхательной поверхности легких путем открытия альвеол за счет использования положительного давления конца выдоха, приводит к снижению летальности больных с ОПЛ/ОРДС (Amato M., 1998, ARDS Network, 2000).

Вместе с тем, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы: «Повреждает ли ИВЛ интактные легкие и снижается ли процент осложнений, связанных с ИВЛ, при применении концепции протективной вентиляции легких?». Клинические исследования и наблюдения в этой области крайне немногочисленны, их результаты малоинформативны (Lee PS. et al., 1990, Wrigge H. et al, 2000, Wrigge H. et al, 2003). Вместе с тем существуют работы демонстрирующие, что искусственная вентиляция с использованием больших дыхательных объемов (10 мл/кг ИМТ) является независимым предиктором развития острого повреждения легких (Gajic О. et al, 2004, Mascia L. et al, 2007).