Тромбоз сосудов и экстравазация

Тромбофлебит после химиотерапии

Поверхностный тромбофлебит это воспаление поверхностной вены и формирование в ней тромба.

Причины

Поверхностный тромбофлебит может возникать при введении различных химиопрепаратов, после длительного стояния катетера в вене, после травм, а также без очевидных причин при наличии факторов риска. Это довольно частое осложнение, возникающее во время цитостатической терапии. К факторам риска относятся наследственные дефекты, приводящие к склонности к тромбообразованию, длительная обездвиженность, применение некоторых препаратов (например, гормональных контрацептивов). Повторные тромбофлебиты, возникающие в разных неповрежденных венах обозначаются как мигрирующий флебит. Мигрирующий флебит – повод для подробного обследования, поскольку он может сопутствовать опухолям.

Симптомы поверхностного тромбофлебита

  • Боль по ходу вены, боль в месте инъекции/стояния катетера
  • Уплотнение вены и резкая болезненность при надавливании
  • Локальное повышение температуры
  • Покраснение кожи над веной
  • Отек конечности Общее повышение температуры (гриппо-подобные симптомы)

Методы исследования

Как правило, диагноз поверхностного тромбофлебита очевиден при осмотре и расспросе. Важно отличить тромбофлебит от целлюлита, возникающего при распространении инфекции в ткани, расположенные непосредственно под кожей. Целлюлит лечится иначе, — с помощью антибиотиков, а также хирургическим путем. Дополнительные специальные тесты при диагностике поверхностного тромбофлебита назначаются для выяснения распространенности тромбоза. К ним относятся:

  • Доплеровское исследование
  • Дуплексное сканирование вен
  • Венография
  • Если подозревается инфекция, выполняют посевы крови

Лечение

Цель лечения состоит в уменьшении боли / воспаления и предупреждении развития осложнений. Если тромбофлебит обусловлен катетером, то катетер необходимо удалить. При небольшом повреждении вен цитостатиками, в большинстве случаев можно обойтись местным лечением. Местное лечение таково:

  • Если тромбофлебит развился на руке, обеспечивают ее функциональный покой (без соблюдения постельного режима и пользования эластическими бинтами). Ноге придают возвышенное положение. Вопрос об использовании эластических бинтов, гольфов, колготок в острой фазе тромбофлебита решается индивидуально.
  • Местно применяют:
    • Компрессы с 40-50%-ным раствором спирта
    • Гепаринсодержащие мази (лиотон–гель, Гепатромбин)
    • Мази и гели с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометациновая мазь, гель с диклофенаком, индовазин)
    • Мази и гели, содержащие рутозид, троксевазин
  • Системное лечение включает:
    • Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли и воспаления
    • Если есть риск тромботических осложнений назначают антикоагулянты. Обычно начинают с введения внутривенных антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины), и затем переходят на прием антикоагулянтов внутрь. Пероральные антикоагулянты назначают на несколько месяцев для предупреждения рецидива. При использовании антикоагулянтов необходимо регулярно сдавать анализы и следить за проявлениями кровоточивости (покраснение мочи, изменение цвета стула, кровоточивость десен, кровоточивость из носа)
    • Если тромбофлебит сочетается с тромбозом глубоких вен, назначают тромболитические препараты
    • Если есть признаки инфекции, назначают антибиотики

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при поверхностных тромбофлебитах, вызванных введением химиопрепаратов применяется редко.

В некоторых случаях тромбы их поверхностных вен удаляют через проколы. Далее применяют компрессионный бандаж. Если тромбофлебит развивается в большой подкожной вене бедра, тромб может распространяться в глубокие вены. Такие тромбы могут отрываться и приводить к эмболии. В этих случаях прибегают к хирургическому лечению.  

Прогноз

Поверхностный тромбофлебит – как правило краткосрочное событие, которое редко сопровождается осложнениями. Обычно все симптомы проходят в течение 1 — 2 недель. Пигментация кожи и уплотнение вены могут сохраняться очень долго.

Возможные осложнения

Осложнения поверхностного тромбофлебита возникают крайне редко. Опасно, когда тромб отрывается и приводит к тромбоэмболии. Однако, в отличие от тромбоза глубоких вен, который редко сопровождается воспалением, поверхностный тромбофлебит обычно сопровождается острой воспалительной реакцией, в результате чего тромб прилипает к стенке сосуда. Вероятность его отрыва и попадания в кровоток очень мала. Кроме того, поверхностные вены, в отличие от глубоких, не окружены мышцами, сокращения которых способствуют сжатию и смещению тромба, что может привести к его отрыву. По этим причинам поверхностные тромбофлебиты редко осложняются тромбоэмболией. Тем не менее, возможные осложнения поверхностного тромбофлебита таковы.

  • Инфекции (целлюлит)
  • Гангрена
  • Генерализация инфекции (сепсис)
  • Тромбоз глубоких вен
  • Тромбоэмболия легочной артерии

О чем следует сообщить доктору

Обязательно сообщите доктору о том, что несмотря на лечение поверхностного тромбофлебита, симптомы не уменьшаются или нарастают. Сообщите также о появлении новых симптомов, таких как повышение температуры, озноб, побледнение и отек конечности.

Профилактика

Основной способ – регулярная смена мест введения препаратов, в том числе и при использовании катетера. При наличии признаков воспаления, катетер надо быстро удалить. Один из главных предпраспологающих факторов – ограничение движений. В связи с этим, необходимо сохранять достаточный объем движений в конечности.

Экстравазация

Что делать если препарат попал под кожу?

В редких случаях во время проведения химиотерапии цитостатические препараты могут попадать мимо вены под кожу. Некоторые химиопрепараты (но далеко не все) при попадании мимо вены могут вызывать повреждение кожи и подкожной клетчатки. Эффективных способов лечения этого осложнения не существует. Принципиально важны первые часы и дни. Если правильно действовать в первые дни, можно значительно уменьшить повреждение кожи. Потенциально опасные лекарства, которые могут вызывать повреждение при попадании под кожу перечислены в списке:

  • даунорубицин
  • доксорубицин
  • идарубицин
  • мустарген (мехлоретамин)
  • винкристин
  • винбластин
  • винорелбин

При введении этих лекарств внимательно следите за тем, чтобы препарат шел в вену!!

Некоторые препараты вызывают боль и чувство жжения, несмотря на то, что игла в вене. К ним относятся:

  • кармустин (BCNU)
  • дакарбазин (DTIC)

Боль можно уменьшить, если вводить эти лекарства не внутривенно струйно, а медленно, в достаточном разведении (например на 250-500 мл физраствора за 30-60 минут)

Обязательно сообщите сестре или доктору, если Вы:

  • Почувствовали боль во время введения препарата, видите, что появился отек.
  • Заметили какие либо изменения на коже в области инъекции – покраснение, появление волдырей, отек.
  • Отметили повышение температуры

Все дальнейшие рекомендации Вы должны обязательно согласовать с врачом!

  • При попадании под кожу доксорубицина, даунорубицина, идарубицина рекомендуется смазывать кожу раствором 50 — 70% димексида. Необходимо чтобы область, которую Вы смазываете в два раза превышала область отека и покраснения. После того, как Вы нанесли димексид на кожу, НЕ забинтовывайте это место, НЕ покрывайте его ничем. Дайте коже высохнуть. Смазывайте кожу димексидом 4 раза в день в течение недели. Димексид – это антидот, уменьшающий повреждение кожи.
  • Если под кожу попал доксорубицин (или даунорубицин), можно применять холод. Пакет со льдом прикладывают к поврежденной области на 15 — 20 минут 4 — 5 раз в день в течение 3 дней.
  • Если под кожу попал винкристин или винбластин, можно применять тепло. Грелку прикладывают к поврежденной области на 15 — 20 минут 4 — 5 раз в день в течение 3 дней.
  • Можно смазывать кожу 1% кремом с гидрокортизоном дважды в день, пока не исчезнет краснота. Немедленно прекратите применять гидрокортизон, если на коже появятся волдыри. Вы можете прикрыть это место салфеткой, чтобы избежать трения с одеждой и не пачкать ее. Гидрокортизон уменьшает воспаление.
  • После душа, мягко промокайте это место полотенцем. Ни в коем случае не трите. Не направляйте тугую струю воды на это место. Таким образом Вы избежите возможного повреждения кожи. Образование раны на коже осложнит положение.
  • Держите руку в приподнятом положении. Это уменьшит отек.
  • Не применяйте никаких мазей, лосьонов, не согласовав это с врачом.
  • Не допускайте попадания прямого солнечного цвета на область поражения.
  • Не носите одежду, которая может привести к появлению микротравм в области поражения.
  • Следите за тем, чтобы это место было сухим.